Додаток N 1. Форма N 307/у-05 Акт медичного огляду на стан спяніння особи, яке управляє транспортним засобом

2

Міністерство охорони здоров’я і
соціального розвитку
Російської Федерації
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
(найменування медичної
організації, номер і дата отримання
ліцензії на право проведення
наркологічного огляду)

Код медичної організації
по ОКПО
Медична документація –
облікова форма N 307/у-05
Затверджена Наказом
Мінздоровсоцрозвитку Росії
від 10 січня 2006 року N 1

Акт медичного огляду
на стан сп’яніння особи, яке управляє
транспортним засобом
“__” ____________ 200_ р.
1. Прізвище, ім’я, по батькові ________________________________________
__________________________________________________________________
Вік (рік народження) ____________ Домашня адреса _______________
Де і ким працює (зі слів оглянутого) _________________
__________________________________________________________________
2. Ким направлений на огляд, номер протоколу
про направлення на медичний огляд _________________
__________________________________________________________________
(протокол підшивається до другого примірника акта)
3. Місце проведення огляду __________________________
__________________________________________________________________
4. Дата і точний час початку огляду ________________
5. Ким оглянутий (лікар, фельдшер) ________________________
6. Зовнішній вид оглянутого (стан одягу, шкірних
покровів, наявність пошкоджень (поранення, забиті місця, сліди від ін’єкцій)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Поведінка (напружена, замкнута, роздратована, збуджена, агресивна,
эйфоричен, балакучий, метушливий, настрій нестійкий, сонливий,
загальмований, скаржиться на свій стан (на що саме) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Стан свідомості, орієнтування в місці, часу, ситуації ___
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Мовна здатність (зв’язність викладу, порушення
артикуляції, розмиття мови, результати проведення проби з
рахунком) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Вегетативно-судинні реакції (стан шкірних судин
покривів і видимих слизових, пітливість, слинотеча) __________
__________________________________________________________________
Дихання (прискорене, уповільнене) _________________________________
Пульс ___________; артеріальний тиск _________________________
Зіниці (звужені, розширені, реакція на світло) ______________________
__________________________________________________________________
Ністагм при погляді в сторони ____________________________________
11. Рухова сфера ___________________________________________
Міміка (млява, жвава) _______________________________________
Хода (хитка, розкидання ніг при ходьбі, ходьба
зі швидкими поворотами, хитання при поворотах) ________________
__________________________________________________________________
Стійкість у позі Ромберга _____________________________________
Точні рухи (пальце-носова проба та ін) _____________________
__________________________________________________________________
Тремтіння повік, язика, пальців рук _________________________________
__________________________________________________________________
12. Чи є ознаки нервово-психічних захворювань,
органічного ураження центральної нервової системи, фізичної
виснаження, перенесені травми (зі слів оглянутого) ______
__________________________________________________________________
13. Відомості про останньому випадку вживання алкоголю
і лікарських засобів: суб’єктивні, об’єктивні (згідно з документами
та іншими джерелами) _____________________________________________
__________________________________________________________________
14. Запах алкоголю чи іншої речовини з рота (якого саме) __
__________________________________________________________________
15. Наявність алкоголю у видихуваному повітрі (заповнюється з урахуванням
вимог пункту 16 Інструкції по проведенню медичного
огляду на стан сп’яніння особи, яке управляє
транспортним засобом, і заповнення облікової форми 307/у-05 “Акт
медичного огляду на стан сп’яніння особи,
яке управляє транспортним засобом”, затвердженої Наказом
Моз Росії від 14 липня 2003 року N 308 із змінами,
внесеними Наказом Мінздравсоцразвітія Росії від 10 січня
2006 р. N 1).
15.1. Первинне дослідження із застосуванням технічних засобів
(методів, медичних технологій):
15.1.1. Час дослідження, найменування технічного засобу
(методу, медичної технології), заводський номер технічного
кошти, дата його останньої повірки (перевірки), результат
дослідження _____________________________________________________
__________________________________________________________________
15.1.2. Час дослідження, найменування технічного засобу
(методу, медичної технології), заводський номер технічного
кошти, дата його останньої повірки (перевірки), результат
дослідження _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.2. Дослідження через 20 хвилин: час дослідження,
найменування технічного засобу (методу, медичної
технології), заводський номер технічного засобу, дата його
останньої повірки (перевірки), результат дослідження _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Результати лабораторного дослідження біологічних середовищ
(час відбору проби, найменування середовища, назва лабораторії,
проводила дослідження, методи дослідження, результати
дослідження, N висновку про результати дослідження) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Інші дані медичного огляду або поданих
документів _______________________________________________________
__________________________________________________________________
18. Точний час закінчення огляду ___________________
19. Висновок ___________________________________________________
20. Огляд проведено (посада, підпис, розшифровка
підпис медпрацівника, який проводив огляд, дата
видачі документа про підготовку медпрацівника з питань проведення
медичного огляду та найменування наркологічного
установи, на базі якого проводилася підготовка).
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примітка. Акт може заповнюватися від руки або з використанням технічних засобів (друкарських машинок, комп’ютерів).